INFORME DE INCIDENTE y ejemplo de plan de acción correctivo

https://www.nytimes.com/2019/10/11/world/africa/soldier-death-somalia.html

¿Por qué es necesario que el New York Times identifique y difunda nuestras lecciones médicas aprendidas?

¿Cómo no se hizo circular esto de inmediato a todos los médicos internamente, como sucede con los incidentes de falla de paracaídas y los accidentes de vehículos militares?

¿Por qué no se requiere una retirada inmediata de seguridad y un reentrenamiento?

No se deje engañar por Dunning-Kruger. Cualquiera de nosotros podría haber sido el médico inicial, el PJ receptor o incluso el paciente. Incidentes como este pueden ocurrir incluso aquí, en un agujero del mundo primero. ¿Has visto alguna vez el caso Elain Bromily ?

Imagínese si hubiera un informe de incidente adecuado publicado en cada pasillo de comando, cada vez que se experimentara un mal resultado en toda la empresa.

¿Cuánto más fácil sería justificar las necesidades de capacitación y equipo ante los tacaños, los contadores y los emisores de cheques que eran muy conscientes del riesgo real de la fuerza?

Si el artículo es exacto, esto fue una catástrofe para todos los involucrados. La vida del paciente, la familia, el equipo y los médicos se altera irreversiblemente.

Nuestro último podcast fue sobre organizaciones de alta confiabilidad. Una característica clave de una organización de alta confiabilidad involucrada en operaciones de vida o muerte es la preocupación por el fracaso. No podemos seguir enterrando nuestros fracasos colectivos y debemos centrarnos en identificarlos y solucionarlos todos desde un nivel organizacional.

Aquí hay un ejemplo de plan de acción para la capacitación de recuperación organizacional que yo haría si fuera un líder senior con personal médico en mi unidad.

Personalmente te reto a que completes las siguientes acciones esta semana. Si no aprendemos de nuestro fracaso colectivo, lo repetiremos hasta que lo hagamos.

• Debería haber notificación, reeducación y reentrenamiento inmediatos para todos, seguidos de un plan mejorado de capacitación inicial y de mantenimiento. Los cirujanos del batallón, los instructores de PA y los médicos superiores deben asegurarse de que cada médico haga lo siguiente:

• Recibir (o exigir) el informe de incidentes y el AAR de la cadena de mando de la misma manera que se difunden otros informes de incidentes de Saftey Stand Down. -Publíquelo para que lo lea toda la unidad junto al incidente de falla del paracaídas.

• Como grupo pequeño, lea y revise el informe y el AAR.

Procedimientos médicos fallidos pueden haber provocado la muerte de un soldado estadounidense

El sargento. Alex Conrad, de 26 años, murió a causa de las heridas que recibió durante un ataque militante a un pequeño puesto de avanzada en Somalia. Un procedimiento médico complejo y difícil que finalmente fracasó podría haber contribuido a la muerte de un soldado de las Fuerzas Especiales estadounidenses que murió el año pasado en un tiroteo en Somalia, según una investigación sobre el episodio obtenida por The New York Times.

• Vuelva a leer las pautas y mire los videos disponibles gratuitamente en la aplicación DeployedMedicine.

https://deployedmedicine.com/market/11/content/158

• Asegúrese de que todos participen de inmediato en una capacitación práctica con lo que tenga disponible actualmente o pueda construir fácilmente.

https://emcrit.org/emcrit/ultimate-cricothyrotomy-trainer/

-Asegúrese de discutir las deficiencias e imprecisiones de su entrenador. -No se concentre sólo en una sola habilidad, analice otras opciones que podrían haber conducido a un mejor resultado:

-'¿Podría haber ayudado a mejorar la situación una posición diferente del paciente?'
-'¿Cómo podría haber sido diferente el resultado con varios complementos farmacológicos?'

-'Una de las cosas que he visto en el entrenamiento en grupos pequeños fue inyectar un hematoma justo encima de la membrana cricotiroidea. Esto hace que sea muy complicado y difícil identificar puntos de referencia, lo que suele ser una cicatriz de entrenamiento.

-Preguntar a los médicos qué tan bien están capacitados sus no médicos para cuidarlos si estuvieran ellos en esa mesa.

• Envíe una solicitud ESCRITA a través de múltiples canales para obtener el equipo adecuado citando el artículo, el informe de incidente y las pautas de TCCC como justificación a su MEDLOG, S4, XO y cualquier otra persona que pueda afectar la situación.

-Imagínese si se enviaran 10.000 solicitudes simultáneamente para equipos similares…

• Identifique las deficiencias de capacitación en su organización inmediata y, de hecho, haga una solicitud POR ESCRITO a su Comando para que se incluya capacitación de recuperación adicional en futuras capacitaciones no médicas.

-Adjuntar el artículo a la solicitud.

• Identifique las deficiencias del equipo y nuevamente, envíe una solicitud ESCRITA a través de múltiples canales para obtener el equipo adecuado citando el artículo, el informe del incidente y las pautas de TCCC como justificación a su MEDLOG, S4, XO y cualquier otra persona que pueda afectar la situación.

-¿Tienen Super Glottic Airways en cada bolsa de ayuda e IFAK? Un Emma Capnograph habría ayudado a identificar el pasaje falso al instante.

Estas son sólo algunas de las cosas que un HRO puede lograr FÁCILMENTE e INMEDIATAMENTE. ¿Qué más puedes hacer para que la muerte de nuestro hermano no sea en vano?